| FAXご注文用紙 | こちらを印刷、ご記入頂き、ＦＡＸか郵送で送信下さい。弊社から受注確認のご連絡、また送料や振込先などもお知らせ致します。 |
| ＦＡＸ番号 ０１５５-２２-０８３３ （２４時間受付） | |
| ▼ ご注文商品 （数量をご記入下さい。） 単価等は予告無く変更することがございます。予めご了承ください。 |
| 数量 | 商品名 |
単価（税込） |
|
個 | ケン・キトピロ 90粒 （約１ヶ月分） | ５，２５０円 |
| 個 | ケン・キトピロ 300粒 （約３ヶ月分） |
１５，７５０円 |
|
個 | ケン・キトピロ 600粒 （約６ヶ月分） | ２６，２５０円 |
| 個 | 行者ニンニクドリンク ゴールド 100ml×10本セット |
５，２５０円 |
| ▼ お支払・配達指定 （□にレ印でチェックして下さい。日時などの指定がある場合ご記入下さい。） |
| お支払方法 | □ 代金引換
（現金着払い） 代引手数料（250円）はお客様ご負担 □ お振込み （ 前 払 い ） 振込手数料はお客様ご負担 | |
| 配達指定 | □ なし □ あり 月 日 / □ 午前中 / □ 午後 時頃 | |
| ▼ ご注文者情報 （こちらからご連絡いたしますので、基本的にすべてご記入ください。） |
| お名前 | |
| 郵便番号 | 〒 - |
| ご住所 | |
| 電話番号 | - - |
| ＦＡＸ番号 | - - |
| メールアドレス | ＠ |
| ▼ お届け先情報 （ご注文者と異なる場合、ご記入下さい。お支払方法はお振込みになります。） |
| お名前 | |
| 郵便番号 | 〒 - |
| ご住所 | |
| 電話番号 | - - |
| 備考欄（ギフト包装が必要な場合等ご記入下さい） |
行者にんにくで血液サラサラ健康家族 「ケン・キトピロ」 http://www.no-bu.com/kp.html
株式会社ノブ 〒080-0010
北海道帯広市大通南4-14 ＴＥＬ ０１５５-２２-６９１８